L’erreur humaine (James REASON)

Un ouvrage qu’il m’est difficile de commenter tant je pense qu’il positionne le point de vue du préventeur commun à un autre âge et que je ne suis pas apte à une telle critique…

Je n’ai qu’un commentaire à faire, lisez cet ouvrage et grandissez avec, ne vous contentez pas d’écouter des commentaires de ceux qui ont lu des parties, qui ont suivi un cours où l’on citait le célèbre « swiss cheese model« . L’apport de J. REASON a été pour moi un vrai moment de recul et de parallèle entre théorie et pratique.

Et pourquoi en faire un article aujourd’hui, tout simplement suite à une rencontre récente avec un préventeur qui avait eu un cours autour de l’erreur basée sur ce livre. Et cette personne plus de 10 ans après son cursus était convaincu d’éléments qui ne sont pas liés à Reason mais à Rasmussen…

Je vais exclusivement vous citer des passages du livre qui, je l’espère vous donneront envie d’aller plus loin et de le prendre non pas en livre de chevet mais en ouvrage de référence…:

 « – Il ne faut pas étudier les erreurs pour elles-mêmes.

 – Attention à bien différencier les erreurs constantes des erreurs variables (viabilité de la cible!)

 – L’erreur est inséparable de la notion d’intervention.

 – L’une des toutes premières fonctions de la conscience est d’abord, de nous alerter quand l’action s’écarte de l’intention (Madler, 1975, 1985).

 – L’entendement humain, quand il a adopté une opinion, exploite toute chose pour la soutenir et s’accorder avec elle.

 – On préfère recourir aux indices du passé face à une situation indépendamment de leur pertinence réelle dans le contexte actuel.

 – La sélection d’une règle est fortement influencée par la fréquence et la récence de son utilisation passée réussie (voir aussi Anderson, 1983).

 – Le changement, sous une forme ou une autre, est une caractéristiques commune aux situations de production d’erreurs (…) chaque type d’erreur se distingue des autres pas sa relation au changement.

 – Les êtres humains, si le choix leur en est donné, préfèrent se comporter par reconnaissance de configuration spécifiques au contexte plutôt que d’essayer de calculer et d’optimiser (Rouse,1981).

 – Les êtres humains s’acharnent à reconnaître des configurations.

 – Quand une règle a été mise en œuvre avec succès par le passé, on a alors tendance presque irrépressible à la ré-appliquer, même quand les circonstances ne garantissent plus son succès. A celui qui n’a qu’un marteau, tout problème apparaît comme un clou ».

Ces différents extraits sont pris exclusivement dans le premier tiers du livre. La suite est presque enivrante tant elle fait écho à des constats quotidiens et verbalise / formalise des éléments habituels du travail.

Et lorsque vous êtes acteurs sur des sujets d’analyse de risques (a priori ou a posteriori), cet ouvrage est un source d’inspiration inégalable.

@u plaisir d’échanger sur cet ouvrage ou d’autres lectures passionnantes que vous avez eues.

Jérôme

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