Un ouvrage à lire et à relire
Un ouvrage qu’il m’est difficile de commenter tant je pense qu’il positionne le point de vue du préventeur commun à un autre niveau et que je ne suis pas apte à une telle critique…
Je n’ai qu’un commentaire à faire : Lisez cet ouvrage et grandissez avec. Il ne fait surtout pas se contenter d’écouter des commentaires de ceux qui ont lu des parties ou qui ont suivi un cours où l’on citait le célèbre « swiss cheese model« . L’apport de J. REASON a été pour moi un vrai moment de recul et de parallèle entre théorie et pratique.
Extraits choisis
Je vais exclusivement vous citer des passages du livre qui, je l’espère, vous donnerons envie d’aller plus loin :
« – Il ne faut pas étudier les erreurs pour elles-mêmes.
– Attention à bien différencier les erreurs constantes des erreurs variables (viabilité de la cible!)
– L’erreur est inséparable de la notion d’intervention.
– L’une des toutes premières fonctions de la conscience est d’abord, de nous alerter quand l’action s’écarte de l’intention (Madler, 1975, 1985).
– L’entendement humain, quand il a adopté une opinion, exploite toute chose pour la soutenir et s’accorder avec elle.
– On préfère recourir aux indices du passé face à une situation indépendamment de leur pertinence réelle dans le contexte actuel.
– La sélection d’une règle est fortement influencée par la fréquence et la récence de son utilisation passée réussie (voir aussi Anderson, 1983).
– Le changement, sous une forme ou une autre, est une caractéristiques commune aux situations de production d’erreurs (…) chaque type d’erreur se distingue des autres par sa relation au changement.
– Les êtres humains, si le choix leur en est donné, préfèrent se comporter par reconnaissance de configuration spécifiques au contexte plutôt que d’essayer de calculer et d’optimiser (Rouse, 1981).
– Les êtres humains s’acharnent à reconnaître des configurations.
– Quand une règle a été mise en œuvre avec succès par le passé, on a alors tendance presque irrépressible à la ré-appliquer, même quand les circonstances ne garantissent plus son succès. A celui qui n’a qu’un marteau, tout problème apparaît comme un clou ».
Ces différents extraits sont pris exclusivement dans le premier tiers du livre. La suite est presque enivrante tant elle fait écho à des constats quotidiens et verbalise / formalise des éléments habituels du travail.
Cet ouvrage reste dans mes lectures majeures depuis 20 ans. Il est à lire et relire. Il est à mettre en parallèle à divers éléments portant sur l’approche culturelle de la prévention tout autant que pour garder un œil critique sur les outils proposés par de trop nombreux cabinets de consulting.
Et lorsque vous êtes acteurs sur des sujets d’analyse de risques (a priori ou a posteriori), cet ouvrage est une source d’inspiration inégalable. Je vous inciterai même à penser à cet ouvrage lorsque vous lisez le baromètre annuel de l’IRSN… (désormais ARSN).
Bonne (re)lecture (mise à jour juin 2025)
Jérôme
